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藥物警戒：發現、評價、理解和預防不良反應（作用）或其他任何可能與藥物有關問題的科學研究和活動。
不良反應：在人體上使用正常劑量來預防、診斷、治療或改善生理功能時出現的有害和未預期的對藥品的反應。

患者姓名

性患者別

男女

患者年齡

體重

原患疾病

就診醫院

就診科室

懷疑藥品名稱

生產企業名稱

生產批號

并用藥品名稱

生產企業名稱

生產批號

不良反應過程描述

報告者姓名

報告者聯系方式

填表日期

是否同意隨訪

備注：
1.懷疑藥品是報告人認為引起不良反應的藥品;并用藥品是患者在使用懷疑藥品時聯合使用的其他藥品。
2.患者信息中至少要填一項。
3.不良反應過程描述建議參考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥，何時出現何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查)，何時采取何措施，何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、體征和相關檢查)。

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